Inlägg

Bygga tillsammans

Bygga vårdprogram tillsammans

Jag har precis avslutat en mycket spännande workshop med ett gäng engagerade primärvårdsbehandlare från Värmland. Otroligt inspirerande!

Under workshopen har vi arbetat med att hur vi behandlare kan ”primärvårdsanpassa” KBT och ACT till primärvårdens förutsättningar inom ramen för Brief Intervention (som man valt att kalla arbetssättet i detta landsting).

Jag har vid några tillfällen hållit i liknande föreläsningar men detta tillfälle var lite annorlunda. I Värmland har man kommit extra lång i detta arbete och därför kändes det lite konstigt om det bara var jag som skulle berätta hur jag gjorde! När man väl har samlat så många kunniga primärvårdsbehandlare på ett och samma ställe är det ju synd att slösa bort tillfället att byta ut erfarenheter med varandra!

Därför prövade jag ett litet annorlunda upplägg för att tydligare betona att detta var något vi alla gjorde tillsammans. Konkret gick det till så att jag istället för en powerpoint utgick från ett Google Docs dokument med några enkla rubriken som vi sedan fyllde i tillsammans under workshopen.

För den som är intresserad återfinns dokumentet här:

https://docs.google.com/document/d/1sdeg9B7LiITQEGTUmmc1kbOKry7AduI6M4s7VKLgHS8/

 

Fil 2017-04-03 15 01 27

Vad ska vi kalla våra behandlingar?

Jag sitter på planet hem från Norrbotten där jag ägnat dagen åt att tillsammans med behandlarna på en vårdcentral hjälpa till att planera deras vårdverksamhet. En intressant frågeställning som dök upp var följande:

Vad ska vi egentligen kalla den vård vi erbjuder?

Utmaningen är att hitta ord som gör det tydligt för våra patienter vilken  vård de kan förvänta sig av oss! Eftersom primärvården knappt har en tiondel av de resurser per patient som psykiatrin har så kan vi ju självklart inte möjlighet att erbjuda samma omfattning på våra behandlingsinsatser. Samtidigt så har vi ofta samma patienter och även samma behandlare. Konsekvensen blir då lätt att vi också får samma förväntningar på vilka behandlingar vi ska erbjuda. (Och med ”vi” avses här både patienterna och vi behandlare). Resultatet blir att vi ger en vård som vi inte har resurser till, vilket leder till att vi får köer.

Hur motverkar vi då att vi får orealistiska förväntningar?

Ett vanligt sätt att motverka köer är att göra tydliga resursanpassade vårdprogram där vi begränsar vilka insatser vi ska erbjuda. Samtidigt finns en stor risk med detta. Om vi inte samtidigt anpassar våra förväntningar så riskerar både vi behandlare och våra patienter att bli besvikna. Därför kan en bättre metod vara att istället (eller också) förändra de förväntningar vi har på vad en psykologisk behandling i primärvården faktiskt ska innebära!

Ett konkret sätt att ändra våra förväntningar är att ändra sättet vi beskriver de behandlingar vi erbjuder. Genom att beskriva behandlingarna med andra ord kan vi tydligare definiera vad en primärvårdsanpassad behandling faktiskt innebär!

Här är några av de förslag som vi tog fram:

  • Bedömning => Ett rådgivande samtal
  • Individuell terapi, samtalsbehandling => Psykologisk rådgivning, hjälp till självhjälp
  • Transdiagnostisk gruppbehandling => Program för depression och ångest
  • Sömngrupp => Sömnskola
  • Psykoedukation i grupp => Informationsmöte om egenvård vid psykisk ohälsa
Börja träna med KBT

Börja träna med KBT

En vän till mig frågade häromveckan om jag kunde hjälpa henne att komma igång och börja träna med KBT. Mönstret var alltid detsamma. Hon gick ut hårt, peppad som tusan köpte hon gymkort men efter några veckor lessnade hon och började skippa träningar för att tillsist sluta helt… Känns det igen? Antagligen är situationen ganska vanlig. Önskan till förändring finns men av någon anledning blir det inte av.

För att hjälpa henne (och många av mina klienter med liknande problem) har jag skrivit ihop ett kort självhjälpsmaterial som jag nu också tänker publicera här för. Självhjälpsmaterialet är uppdelat i fyra kapitel och tanken är att du ska arbeta med kapitlen i tur och ordning i egen takt. Materialet är fortfarande under utveckling och har du som använder det några kommentarer eller synpunkter får du gärna maila dem till mig på info (at) myralf.se

Lycka till!

Kapitel 1 – Varför vill du börja träna?

Välkommen till den första delen av det här självhjälpsmaterialet som är tänkt att hjälpa dig som vill komma igång och börja träna. I det här kapitlet kommer du att få fundera kring hur och varför du vill träna. Du kommer att få lära dig något om hur motivation fungerar och hur du kan förändra dina beteenden. Målet är att du ska hitta en träningsform som passar just dig! Så vad väntar du på? Nu börjar vi!

Du har alltså bestämt dig för att du vill börja träna. Kanske är du fortfarande i planeringsstadiet, kanske har du redan börjat. Oavsett hur det ser ut för dig vill jag att du stannar upp och funderar på varför vill göra det här? Av vilken eller vilka anledningar vill du börja träna? Gör du det för att du tycker om att röra på dig, för att du vill få bättre hälsa,  för att gå ned i vikt eller är det någon helt annan anledning som fått dig att ta det här beslutet? Kanske är det en kombination av flera faktorer?

Försök att rita av och fylla i formuläret nedanför så utförligt som du bara kan. Börja med ruta 1 och fortsätt sedan i nummerordning till ruta 4. Försök att inte slarva igenom uppgiften utan tänk noga igenom vilka för- och nackdelar det finns. Vad kommer du att bli tvungen att göra mindre av som det du gör idag? Kommer du att få mindre tid att umgås med din familj, missa ett intressanta TV program eller något annat? I vissa rutor kan det verka som du bara skriver ned motsatsen till vad du skrivit tidigare men skriv ändå ned dina svar. Vad du svarar här kommer att ha stor påverkan på hur väl du kommer att lyckas med din beteendeförändring.

1. Fördelar med att inte träna

 

 

 

 

4. Fördelar med att träna

 

 

 

 

2. Nackdelar med inte träna

 

 

 

 

3. Nackdelar med att träna

 

 

 

 

När du fyllt i alla rutor ska du fundera på vilka dina huvudsakliga skäl du har för att börja träna. Vill du genomföra beteendeförändringen för att ut få någonting positivt av det (ruta 4) eller för att undvika något negativt (ruta 2)? Skillnaden kan verka hårfin men är ändå viktig! Men för att förstå varför tänkte jag först lära dig lite om hur beteenden fungerar!

Lagen om konsekvenser

I början av 1900-talet fanns en psykolog som hette Edward Thorndike som var nyfiken hur katter i vissa fall verkade ha en avancerad problemlösningsförmåga! Har de kanske en slags intelligens precis som oss människor? Tyvärr lyckades han inte svara på den frågan men däremot upptäckte han lagen om konsekvenser.

Thorndike prövade i en rad experiment att stoppa ner katter i stora lådor och sedan undersöka hur de agerade i olika situationer. Till en början gick katterna omkring i lådorna och hade tråkigt. Till slut fick de för sig att rycka i en tråd i lådan som Thorndike hade stoppat dit. När de ryckte i tråden öppnade sig lådan och de kunde gå till en skål och få mat. Katterna upplevde konsekvensen som positiv och började rycka i tråden så snart som de sattes i lådan igen. Men om lådan ändrades och tråden inte ledde till frihet och mat så slutade katterna gradvis att rycka i den.

Lagen om konsekvenser gäller även för oss människor. Vi gör mycket av sånt som får oss att må bra och slutar ganska snabbt med saker som bär oss emot. I KBT kallar vi det för förstärkning då konsekvensen får oss att vilja göra mer av ett beteende och försvagning då konsekvensen får oss att vilja göra mindre av ett beteende.

Gå nu tillbaka och titta på formuläret du fyllde i ovanför. Ruta 1 och 3 beskriver är konsekvenser som minskar sannolikheten för att du ska börja träna och ruta 2 och 4 konsekvenser som ökar (förstärker) sannolikheten. Fundera en stund på vilka för- och nackdelar som är starkast?  Får det du skrivit dig att bli mer eller mindre övertygad om att du vill börja träna? Skriv ned dina svar.

Positiva och negativ förstärkning

Förhoppningsvis har du nu blivit ännu mer övertygad än innan. Det är nu dags att återkomma till frågan vilka dina huvudsakliga anledningar att börja träna egentligen är. Handlar det främst om att du vill undvika negativa konsekvenser (ruta 2) eller är det för att du vill uppnå positiva konsekvenser (ruta 4)?

I beteendevetenskapliga termen kallas detta för positiv- och negativ förstärkning. Positiv förstärkning är när du får ut en positiv konsekvens av ett beteende och negativ förstärkning är när du undviker en negativ konsekvens. Både positiv och negativ förstärkning kan öka sannolikheten att du ska komma igång med din träning men positiv förstärkning är det som får oftast ger bäst effekt.

Faran med att bara utföra beteenden som är negativt förstärkta är att du egentligen inte får ut så mycket gott av dem. Om din enda anledning att motionera är att du vill bli smal till badstranden, måste du varje träningspass ”tvinga dig själv” ända fram till sommaren. Risken är då att din viljestyrka tynar halvvägs och att du kommer på ett bättre sätt att bli av med din oro inför badsommaren (du kanske väljer att satsa på nästkommande sommar istället eller också köper du heltäckande badkläder…)

Om din huvudsakliga anledning däremot är att du hoppas få ut någonting positivt av själva träningen (ruta 4) så kommer du inte att behöva pressa dig själv lika mycket. Motivationen att träna kommer antagligen att infinna sig snabbare och du kommer uppleva fler positiva effekter av din träning (jämfört med att enbart slippa den negativa känslan av att vara otränad…)

Hitta snabba morötter

Din uppgift är nu att fundera kring din träning. Vilka positiva konsekvenser kan du få av att börja träna? Kan det finnas olika sätt du kan utföra din träning på som påverkar dina möjligheter att få uppleva dessa positiva konsekvenser?

Försök också att ordna de positiva konsekvenserna efter hur snabbt de visar sig i anslutning till träningen. Ju snabbare desto bättre (helst redan under träningspasset). Vi människor har ju det betydligt enklare att följa kortsiktiga konsekvenser än att gå runt och vänta på en långsiktig belöning! Målet är att du ska hitta ett sätt att träna som så snabbt som möjligt låter dig komma i kontakt med positiva konsekvenser!

Här kommer några frågor som du kan utgå ifrån när du funderar kring din träning.

  • Vill du helst träna utomhus eller inomhus?
  • Vill du träna ensam eller med andra?
  • Vill du träna hemma eller i en träningslokal?
  • Vill du ha fasta träningstider eller anpassa tiderna från vecka till vecka?
  • Finns det någon speciell person som kan hjälpa dig komma igång?
  • Har du tränat någonting tidigare och hur fungerade det? Ska du börja med samma sak igen eller pröva något helt nytt?
  • Gillar du att tävla?
  • Finns det något sport du har tränat tidigare eller som du skulle vilja prova på?

Säkert kommer du på fler frågor. Målet är att du ska hitta en träningsform som är enkel att komma igång med och snabbt ger positiva konsekvenser!

Känner du att du fastnar på uppgiften kan ett tips vara att ta hjälp av någon vän eller familjemedlem som du kan bolla dina idéer med. Det är också viktigt att du skriver ned allt du kommer fram till så att du lätt kan ta plocka fram dina anteckningar och hitta nya vägar ifall du skulle uppleva att din träningsmotivation börjar sjunka.

Lycka till!

Nästa gång kommer jag att berätta mer om hur beteenden fungerar och du kommer att få börja träna dig i att själv analysera ditt beteende.

Depressionsrapport

Psykologförbundets depressionsrapport

Psykologförbundet har i dagarna kommit ut med en ny rapport om mänskliga och ekonomiska vinster för psykologisk behandling av depression.

Rapporten konstaterar att ca 5-7 % av den vuxna befolkningen lider av depression och omkring 6 % lider av ångest. Försiktigt räknat betyder det att ca 455 000 personer av den vuxna befolkningen lider av psykisk ohälsa. Det motsvarar cirka en femtedel av den samlade sjukdomsbördan i Sverige!

Kostnaderna för denna psykiska ohälsa är enorma, både i form av psykiskt lidande för den drabbade men också ekonomiskt för samhället. I rapporten beräknas exempelvis den genomsnittliga kostnaden för en depressionsepisod till ungefär 51 000 kronor, varav den största delen, 65 %, utgörs av indirekta kostnader i form av sjukskrivningar och förtidspensioneringar.

Socialstyrelsen har slagit fast att behandling av lindrig till måttlig depression och ångest i första hand ska vara evidensbaserad psykologisk behandling. Kostnaden för en sådan behandling är ca 10 000 kronor. Behandlingen betalar alltså igen sig flera gånger om i jämförelse med drygt femtiotusen en depressionsepisod kostar!

Med detta i åtanke är det märkligt att endast 54 % av alla vårdcentraler erbjuder någon form av evidensbaserad psykologisk behandling! Och även om de tillhandahåller behandling är resurserna i många fall kraftigt underdimensionerade.  Färre än var tionde patient i primärvården med psykisk ohälsa får någon form av specifik psykologisk behandling och de som får de har i många fall fått vänta onödigt länge! För att ta ett exempel så har vi i Uppsala mellan 2-6 månaders kö till psykologisk behandling!

Av de 455 000 personer som är i behov av psykologisk behandling för depression eller ångest är det alltså ca 420 000 personer sin inte får adekvat behandling. Att ge dessa patienter behandling skulle på kort sikt kosta 4,2 miljarder kronor. På lite längre sikt skulle besparingen för samhället vara 11,4 miljarder kronor årligen!

Att tillhandahålla psykologisk behandling för personer med depression och ångest är alltså både billigare för skattebetalarna och ger ett bättre resultat för den enskilde än att inte göra det.

tangentbord

Internetbehandling vid svår depression

Som en del av arbetet med att utveckla internetbehandling för Primärvården i Uppsala var jag i veckan på utbildning hos internetpsykiatrin i Huddinge (som bl.a. vunnit Guldskalpellen 2011) för att lära mig mer om hur de arbetar. Förutom en genomgång av deras arbetssätt med bedömningsrutiner, patientflöden och behandlingsinnehåll så presenterade de även en del nya forskningsresultat. Det resultat som förvånade mest var hur bra deras behandlingsprogram faktiskt var vid svår- och medelsvår depression. De generella riktlinjerna för traditionell KBT behandling är att mild- och medelsvår depression lämpar sig för KBT medan svår depression helst bör medicineras. Internetpsykiatrins resultat däremot visar på en bra behandlingseffekt även för svår depression, vilket är fantastiskt särskilt eftersom behandlarstödet enbart sker via internet!

Diagrammet nedan, som lånats av internetpsykiatrin, visar att av de 88 personer som före behandlingen skattade att de hade en svår depression, hade endast ca 25% fortfarande en svår depression efter behandlingens slut! 75% blev alltså bättre och hela 25% skattade efter behandlingen att de inte längre led av depression. Nu är jag inte helt inläst på den nyaste forskningen kring medicinering vid svår depression men min gissning är att dessa resultat antagligen står sig ganska bra i jämförelse med farmakabehandling. Därtill ska läggas att KBT behandling även minskar risken för att depressionen ska återkomma.

 

heart

Fem gånger mer kärlek

I boken ”Fem gånger mer kärlek” skriver psykologen Martin Forster att forskning av bl.a. James Gottman m.fl. visar att familjer som använder fem gånger mer positiv än negativ kommunikation trivs bättre i förhållandet och fortsätter leva ihop i större utsträckning än andra familjer. Inte helt oväntat eller hur?

Men att samma förhållande gäller i yrkeslivet är något vi kanske inte alltid tänker på! I en studie av Losada och Heaphy  visade sig förhållandet mellan positiv och negativ feedback (härmed kallad P/N ratio) vara en avgörande faktor för att predicera effektiviten i en arbetsgrupp. Högpresterande team hade en P/N ratio på 5,6; mellanpresterande team hade en P/N ratio på 1,9 och lågpresterande team hade en P/N ratio på 0,36. På ren svenska betyder att det att medlemmar i högpresterande grupper ger varandra 5,6 positiva kommentarer för varje negativ kommentar, dvs. fem gånger mer kärlek!

Positiv feedback uppmuntrar oss att fortsätta med det vi gör, ökar vår motivation och får oss att må bra. Negativ feedback  får oss att förändra eller sluta med ett beteende och kan ibland få oss att må dåligt. Problemet med negativ feedback är att det inte automatiskt får oss att göra någonting annat! Bara för att vi gång på gång för höra vad vi INTE ska göra betyder inte det att vi vet, kan eller är motiverade till att göra det vi ska göra!

Men trots detta är ändå är positiv feedback en bristvara på många arbetsplatser. Istället är det vanligt att med uttalanden som:

– ”Varför ska man få beröm för sånt man ska kunna göra ändå?”
– ”Om vi berömmer halvbra prestationer kanske de nöjer sig med det…”
– ”Om jag inte säger något är det för att det fungerar bra…”

Känner ni igen det? När allt flyter på, varför ska man då som ledare lägga energi på att ge feedback? Men ingen feedback är också feedback och varje gång vi väljer att inte uppmärksamma ett beteende som är bra går vi miste om att förstärka just det beteendet!

Men hur ger man då effektiv feedback? Det kommer jag att skriva mer om nästa gång!

Batman

Dina tankar slår tillbaka

Tänk på en vit björn. Försök att föreställa dig den för ditt inre. Ser du den framför dig? Bra!

Försök nu att under en minut INTE tänka på björnen! Börja nu…

Hur gick det? Är du som de flesta andra gick det antagligen inte så bra… För ju mer vi försöker att inte tänka på någonting desto mer tankar kommer vi att få om just det!

I en studie av professor Daniel Wegner (Wegner et al., 1987) fick några försöksdeltagare i uppgift att under fem minuter försöka att inte tänka på en vit björn. Varje gång de gjorde de fick de ringa i en klocka och (precis som du) lyckades de naturligtvis inte. Därefter fick deltagarna i uppgift att försöka tänka på björnen och deras resultat jämfördes sedan med en kontrollgrupp som inte först försökt trycka bort tanken på björnen. Resultatet blev att de som först försökt att trycka bort tanken på björnen ringde nästa dubbelt så mycket i klockan som de i kontrollgruppen!

Experimentet visar alltså dels att det faktiskt inte går att trycka bort tankar, dessutom tenderar våra borttryckta tankar att komma tillbaka ännu starkare!

Denna studie har sedan upprepats vid en rad tillfällen och effekten verkar vara till och med när deltagarna omedvetet blivit lurade att trycka bort en viss tanke så blev resultatet att tanken kom tillbaka ännu mer.

Ironic processes theory

Varför blir det såhär? Psykologen Daniel Wegner ger en förklaring som han kallar ”ironic processes theory”.

När vi ger vår hjärna i uppgift att INTE tänka på någonting börjar hjärnan på ett omedvetet plan övervaka oss för att se till att den förbjudna tanken inte dyker upp. Alla intryck eller tankar som sedan vagt påminner om den förbjudna tanken kommer då att trigga tanken igen och därför kommer du gång på gång att tänka tanken du inte fick tänka!

Ironin av tankekontroll är alltså att när vi försöker kontrollera våra tankar gör de ofta mer skada än nytta.

Och egentligen är det ju inte så konstigt. Bara tanken ”jag får INTE tänka på en vit björn” innehåller ju det vi inte får tänka på!